您好！我们是XX大学环境健康研究团队，正在进行一项关于社区环境与居民健康关系的调查研究，本问卷旨在收集有关您所在社区环境状况及您个人健康状况的基本信息，以便我们更好地了解环境因素对居民健康的影响，我们承诺，您提供的所有信息将仅用于学术研究，严格保密，不会泄露给任何第三方。
请您根据实际情况，认真、如实填写以下问卷，感谢您的参与和支持！
基本信息
1、您的性别：
A. 男
B. 女
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2、您的年龄：
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-45岁
D. 46-60岁
E. 60岁以上
3、您的职业：
A. 学生
B. 教师
C. 企业员工
D. 公务员
E. 自由职业者
F. 退休
G. 其他（请注明）：__________
4、您的教育程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科
F. 硕士及以上
5、您在本社区居住的时间：
A. 1年以下
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5-10年
E. 10年以上
社区环境状况
6、您认为本社区的空气质量如何？
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
7、您是否经常在社区内看到垃圾乱扔现象？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
8、您对社区的绿化覆盖率满意吗？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
9、您认为社区内的噪音污染程度如何？
A. 没有噪音
B. 轻微噪音
C. 噪音适中
D. 噪音较大
E. 噪音非常大
10、您是否经常在社区内看到宠物粪便？
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
居民健康状况
11、您是否有定期体检的习惯？
A. 每年体检
B. 每两年体检
C. 每三年体检
D. 偶尔体检
E. 从不体检
12、您在过去一年内是否曾因健康问题就医？
A. 是
B. 否
13、您是否有慢性疾病？
A. 是（请注明疾病名称）：__________
B. 否
14、您在过去一年内是否曾因环境因素导致的健康问题就医？
A. 是（请注明具体环境因素）：__________
B. 否
15、您是否认为社区环境对您的健康有影响？
A. 有很大影响
B. 有一定影响
C. 影响不大
D. 没有影响
社区环保意识与行为
16、您是否了解垃圾分类的知识？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 了解很少
D. 完全不了解
17、您是否参与社区的环保活动？
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 很少参与
D. 从不参与
18、您是否认为提高环保意识对改善社区环境有帮助？
A. 非常有帮助
B. 有一定帮助
C. 帮助不大
D. 没有帮助
19、您是否愿意为改善社区环境做出贡献？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不太愿意
D. 不愿意
20、您认为哪些措施能有效改善社区环境？
A. 加强垃圾分类宣传和教育
B. 提高居民环保意识
C. 增加绿化覆盖率
D. 加强噪音污染治理
E. 加强宠物管理
F. 其他（请注明）：__________
其他意见与建议
21、您对本社区环境改善有哪些建议或想法？
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22、您是否愿意参与后续的社区环境改善项目？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不太愿意
D. 不愿意
感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，您的意见对我们的研究至关重要，如果您愿意参与后续的社区环境改善项目，请留下您的联系方式，我们将在项目启动时与您联系。
联系方式：
- 电话：_________________
- 邮箱：_________________
- 其他：_________________
再次感谢您的支持与配合！
XX大学环境健康研究团队
调查日期：2023年XX月XX日
请注意，以上问卷内容仅为示例，实际问卷应根据研究目的和需求进行设计和调整，问卷中的问题应确保符合研究目的，并且尊重受访者的隐私和权利。
